| 1. | Volgnummer: | 1 |
| 2. | Dagteekening en Jaar der Inschrijving: | 11-9-1919 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Vossenaar |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Henricus Maria Josephus |
| 5. | Geslacht: | M |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | - |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 13-6-1896 |
| 8. | Geboorteplaats: | Antwerpen |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 12. | Ambt, Beroep of Bedrijf: | Electricien |
| 13. | Huizing (Straat, Gracht, enz., Wijk, Huisnummer): | Van Heurnstraat 87 (bij Oldenburg) |
| 14. | Dagteekening en Jaar der vestiging in de Gemeente: | 9-9-1919 |
| 15. | Vorige woonplaats: | Breda (aldaar sedert 12 october 1914 ingeschreven en op 9 september 1919 naar hier afgeschreven) |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | d.d. 10-11-1920 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | Doorgehaald als zijnde reeds lang geleden naar Antwerpen (Poubustraat) vertrokken. |